رقم تأمين المنشأة  
 
الرقم الوطني/الشخصي للمصاب
       
تاريخ وقوع الحادث  
أقر بصحة البيانات المشار اليها أعلاه، وتتحمل المنشأة كامل المسؤولية القانونية عن صحة تلك البيانات وما يترتب على ذلك من آثار مالية وفقاً لأحكام قانون الضمان الاجتماعي والتشريعات الصادرة بمقتضاة، في حال ثبت أن الحادث المدعى به ليس اصابة عمل.